Actes cotés habituellement par un omnipraticien

Spécialiste ODF cotant certains actes habituellement exécutés
par un omnipraticien : maintenant possible dans le cadre d’un traitement orthodontique !

Un chirurgien-dentiste spécialiste en orthodontie pratiquant des actes SC et DC (NGAP à l’époque des faits) s’est vu exiger des indus par une CPAM.
La Cour de Cassation considère que « sont remboursables par l’assurance maladie les actes cotés SC et DC pratiqués par un chirurgien-dentiste spécialiste qualifié en orthopédie dento-faciale, dès lors que ces actes sont accomplis pour les nécessités du traitement relevant de sa spécialité »

LES FAITS

Une Caisse Primaire d’Assurance Maladie mettait en avant la spécialité, l’orthodontie dans ce cas, pour obtenir d’un praticien spécialiste un indu en raison de la réalisation d’actes habituellement réalisés par un omnipraticien.

Un chirurgien- dentiste spécialiste réalisant des dégagements de canines incluses, des détartrages ou des extractions nécessaires au traitement d’Orthodontie, dans un contexte, où les patients pouvaient difficilement être pris rapidement  par un omnipraticien. Une CPAM considère que de tels actes ne peuvent pas être réalisés par un praticien spécialiste, et notifie à ce dernier un indu de plus de 6 000 €. Cette affaire est loin d’être anodine,

Le raisonnement de la Cour d’Appel a retenu dans un arrêt du 29 janvier 2019  est que l’arrêté du 26 décembre 1984 qui régit la spécialité en ODF et la NGAP (à l’époque des faits) délimite l’activité du spécialiste en orthodontie, aux seuls actes de sa spécialité. De là, si ce praticien se soustrait à cette règle, l’acte facturé ne peut pas être pris en charge par la CPAM ; seuls le sont les actes qui relèvent de sa spécialité.

Mais la Cour de cassation, saisie d’un pourvoi formé par le chirurgien-dentiste a jugé le contraire !

L’ANALYSE

La Cour de cassation s’appuie sur deux constatations :

Tout d’abord, « pour l’application des dispositions de l’arrêté de 1984 et de la NGAP, qui seules régissent la tarification et la prise en charge des soins par l’assurance maladie, le terme de « chirurgien-dentiste » doit s’entendre, à la fois, du chirurgien-dentiste omnipraticien et du chirurgien-dentiste spécialiste qualifié ».

C’est clair : aucune distinction ne saurait être admise entre les deux

Ensuite, partant de cette constatation, elle en déduit une autre  : « Il en découle que sont remboursables par l’assurance maladie les actes cotés SC et DC pratiqués par un chirurgien-dentiste spécialiste qualifié en orthopédie dento-faciale, dès lors que ces actes sont accomplis pour les nécessités du traitement relevant de sa spécialité. »

Donc, les actes reprochés sont pris en charge, même effectués par un orthodontiste, mais à la condition toutefois que ces actes doivent être nécessaires pour réaliser un traitement orthodontique.

 Dans ces conditions, aucun indu ne peut être réclamé par une CPAM.

Un grand pas pour nous, reste maintenant à bien assimiler la CCAM pour ces actes !

 

Dr Gérard Motto

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